●记者 初政艳
本报讯 近年来，蒙自市紧扣“总额预算、结余留用、超支不补”的核心机制，实施紧密型县域医共体城乡居民基本医疗保险基金打包付费改革，将城乡居民医保基金从按月付费调整为年度预算打包付费。通过预算、监管、引导、评价四个维度精准发力，实现医保基金安全高效、医疗机构健康发展、人民群众得实惠的目标。目前，以蒙自市人民医院为牵头单位，全市21家公立医疗卫生单位全部纳入“1+4+N”医共体体系，实施打包付费改革。
为夯实改革基础，蒙自市构建了“刚柔相济”的预算管理体系，坚持“以收定支、收支平衡”原则，科学核定医共体年度打包总额，实行“一本账”统一管理，将门诊急诊、“两病”门诊、门诊特殊病慢性病等费用纳入预算范围。2025年，全市医共体医保预算总额达1亿元，超半数医保资金向基层医疗机构倾斜，占比达54%。同时，建立预算动态调节机制，在年度总额不变的前提下，灵活调整门诊、住院费用额度，有效遏制“小病大养”“过度医疗”等现象。统计显示，当地职工、居民住院率同比分别下降4.19%、3.86%。此外，按年度预算总额1%计提100万元设立风险保障金，专项用于应对突发公共卫生事件、政策调整等特殊情况，为改革平稳推进提供兜底保障。
在监管环节，蒙自市构建“线上+线下”“自查自纠+长效监管”“专项整治+技术赋能”的全方位监管体系。依托医保智能监控系统，实现医疗服务实时预警、在线审核，筑牢“人防+技防”双重防线。2025年，患者满意度达99.3%，医保报销差值较上年下降0.34%，群众就医更透明、更省心。
以医保支付改革为抓手，蒙自市推动优质医疗资源下沉，持续完善分级诊疗体系。建立“业务副院长”挂联机制，选派14名科室主任担任各分院业务副院长，2025年累计开展基层指导905次，完成下沉坐诊、手术帮扶、新技术引进等服务1461人次，基层诊疗能力持续增强，县域内就诊率稳定在90%以上，基层就诊率提升至62.09%。同时，通过制度刚性保障基层基金配比，明确基层医保预算不低于打包总额的25%，打破大医院“虹吸”患者和资金的局面。2025年，基层门诊量同比增长3.34%，医共体内部向下转诊量同比增长61.81%。将家庭医生签约服务费纳入打包基金，健全健康管理激励机制，全市高血压、糖尿病规范管理率超90%，签约覆盖率同比提升3.41%。
此外，蒙自市建立涵盖12类38项指标的全链条评价体系，创新推出“日常+集中”模式，将评价结果与次年预算、结余资金分配直接挂钩，形成医共体提质创优的良好格局。
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